高雄醫學大學名譽教授、臺灣醫學院評鑑委員會顧問
劉克明
美國醫學教育評鑑委員會（Liaison Committee on Medical Education, LCME）是美國和加拿大授予醫學博士學位（M.D.）醫學教育計畫的權威認證機構。該委員會由美國醫學院協會 (Association of American Medical Colleges, AAMC) 和美國醫學會 (American Medical Association, AMA),共同贊助成立，但具備獨立運作與最終決策權。
美國醫學院協會（AAMC）成立於 1876 年6月，是一家總部位於華盛頓特區的非營利組織，致力於引領並服務學術醫學界以改善全人類的健康。它代表全美醫學院、教學醫院以及學術和科學協會，並為其成員機構提供服務，包括醫學、教育和健康研究數據以及諮詢服務。 AAMC負責管理醫學院入學考試（MCAT），並營運美國醫學院申請服務（AMCAS）和電子住院醫師申請服務（ERAS）。 AAMC與美國醫學會（American Medical Association, AMA）共同贊助醫學教育評鑑委員會（LCME），LCME也是所有美國醫學博士（MD）學位授予課程的認證機構。
美國醫學會（AMA）是美國最大的醫師與醫學生專業組織，成立於 1847 年，總部位於芝加哥。該學會致力於促進醫學藝術與科學，並改善公共衛生。
於2024年10月3日，紐約大學朗格尼醫學中心執行長兼紐約大學格羅斯曼醫學院院長Dr. R.I. Grossman與該醫學中心執行副主席兼醫學院副院長Dr. S.B. Abramson共同在《華爾街日報（The Wall Street Journal）》發表了一篇題為「醫學院認證制度已經過時了（Med-School Accreditation Is Outdated）」，提出 LCME 本來懷抱著崇高的目標成立，但近年來，對醫學院的評估和認證方式變得武斷，不但未能與時俱進，反而阻礙了醫學院的創新等的評論(2)。
LCME 則於2024年10月8日，在其網站就2024年10月3日在《華爾街日報》發表的評論文章作出正式回應。其目的為修正關於 LCME認證流程的多項不準確資訊，說明其認證流程對於確保教育品質、保護學生權益和達到公認標準至關重要，不但回應了原文批評中存在的所謂不實之處，並特別強調LCME的認證對於確保教育品質、畢業後住院醫師訓練及執照考試資格的關鍵法律作用(4)。
紐約大學朗格尼醫學中心主管對醫學院認證制度提出批判
2024年10月3日，紐約大學朗格尼醫學中心執行長兼紐約大學格羅斯曼醫學院院長Dr. R.I. Grossman與該醫學中心執行副主席兼醫學院副院長Dr. S.B. Abramson共同在《華爾街日報（The Wall Street Journal）》發表了一篇題為「醫學院認證制度已經過時了（Med-School Accreditation Is Outdated）」(2) 的評論，其重點如下：
美國醫學教育評鑑委員會（LCME）本來懷抱著崇高的目標成立，其初衷是為了確保醫師培養的品質與標準化，但近年來卻變得武斷，阻礙創新，確實面臨不少批評。LCME 作為美國和加拿大醫學博士學位的權威認證機構，針對其被批評「程序冗贅」與「阻礙創新」的看法，常見的爭議點包括 (3)：
二次世界大戰以前，美國各醫學院校各自為政，缺乏統一的架構來確保全國醫學教育的一致性、高效性和高品質。在1942年，美國醫學會（AMA）和美國醫學院協會 (AAMC)兩個學會之前曾分別對醫學院校進行認證，為了解決上述的問題，兩個機構共同召開會議並成立了LCME。LCME 的存在防止了二次世界大戰前那種「野雞醫學院」氾濫的情況，確保了臨床訓練的底線，特別是在保護學生權益和確保臨床資源充足方面發揮了關鍵作用。自1965年以來，美國政府認可LCME為醫學院的認證機構，賦予該機構在塑造醫師培養方面舉足輕重的權力。
LCME成立之初，其許多準則都是根據具有里程碑意義的《弗萊克斯納報告 （Flexner Report）》為基礎，該報告在1910年撰寫公布，是最早的對美國醫學教育單位的評估《弗萊克斯納報告》，正式名稱為《美國與加拿大的醫學教育》（Medical Education in the United States and Canada），是北美醫學史上最重要的轉折點。這份由教育家亞伯拉罕·弗萊克斯納（Abraham Flexner）受卡內基教學促進基金會委託撰寫的報告，徹底重塑了現代醫學教育與執業的標準。
該報告的核心影響與改革：
報告發布前，北美的醫學教育良莠不齊，存在大量營利性、缺乏科學基礎的「草台班子」醫學院。弗萊克斯納在實地考察 155 所院校後提出的改革建議，確立了現代「生物醫學教育模式」：
2024年Dr. Grossman與Dr. Abramson提出，LCME評估醫學院和學術醫療中心的系統被批評為是過時、昂貴且被誤導的。LCME醫學院的評估和認證方式已與當今的醫學的實踐方式不一致。目前，醫學院致力於更新它們的課程，以適應科學發現的步伐和患者不斷變化的需求。雖然認證過程旨在確保全國159所醫學院的教學品質，但它已成為一項繁重的負擔，分散了原本用於培養未來醫師的資源和精力(2)。
此時是LCME及其管理流程要邁入21世紀的時候了。目前，LCME採用五位委員進行為期三天的現場實地訪視，根據12項認證準則對醫學院課程進行評估。醫學院校通常需要花費18個月準備現場實地訪視，並編制一份長達數百頁的文件，即「數據收集工具（Data Collection Instrument, DCI）」以證明其符合這12項準則。LCME不斷改變的準則，增加醫學院的行政管理單位的負擔，分散了原本應用於學生的資源，並耗費了教職員工大量的時間。LCME並未就如何達到這些準則向各院校提供具體指導，而這些準則本身也存在不一致之處。導致一位訪視委員認為合格的準則，另一位訪視委員則可能認為不合格(2)。
由於引入任何可能被 LCME視為違反準則的創新都會存在風險。因此，各院校投入數千小時的教職員和行政主管時間進行現場實地訪視的準備。為了盡可能降低這種標準不一的評審流程帶來的風險，各機構通常會花費巨資聘請顧問（這些顧問往往是LCME的現任或前任委員），以期獲得通過認證機會。紐約大學朗格尼醫學中心在準備2023年最近一次LCME現場實地訪視時，最初花了3萬美元聘請了一位顧問。 由於LCME給予該機構“有保件的認證 (Accreditation with Warning)”，該機構隨後又花了 25萬美元聘請了第二輪顧問(2)。
LCME最初的使命崇高，但經過80年的發展，它必須徹底改革其制度，以因應21世紀教育和醫療的現況。Dr. Grossman and Dr. Abramson敦促LCME落實這些建議，以改善醫學教育並造福病人。如果LCME、AMA及AAMC無法履行其職責，國會應該介入(2)。
2024年10月8日， LCME在其網站就紐約大學朗格尼醫學中心主管於2024年10月3日在《華爾街日報》發表的評論文章作出正式回應。其宗旨為修正關於醫學教育認證委員會認證流程的多項不準確資訊與誤解，說明其認證流程對於持續品質改進、確保教育品質、保護學生權益和達到公認標準至關重要，不但回應了原文批評中存在的所謂不實之處，並特別強調LCME的認證對於持續品質改進、確保教育品質、畢業後住院醫師訓練及執照考試資格的關鍵法律作用。
LCME 秘書長Dr. Barzansky 提供的的正式回應內容如下(4)：
該文件的目的是在指出《華爾街日報》近期一篇文章中關於LCME的許多不正確之處，並釐清對於LCME認證流程的諸多誤解。LCME則提出事實澄清該文章作者所認為LCME認證流程過時、昂貴、反覆無常且被誤導的說法
1. 過時（Outdated）：
LCME遵循美國教育部 （United States Department of Education, USDE）及 “世界醫學教育聯合會”（World Federation for Medical Education, WFME）的要求。因為執行認證的實踐良好，兩者都認可LCME符合準則。教育部用以認可認證機構的基礎是根據《高等教育法（Higher Education Act）》。因此，國會已經討論過什麼是對認證機構的期望，並隨著法案定期的更新仍持續進行此討論。
很難理解為何LCME能同時是過時的，如同該文章標題所示，又擁有「不斷改變的準則」。當認證準則發生更動時，它們是為了肯定21世紀快速演變的學術與臨床學習環境。同樣地，很難理解，LCME目前正在進行一項為期多年的準則策略願景規劃，為何會認為它是已經過時了？這個規劃開始於2023年夏季，秘書處與超過四分之一被LCME認證通過的醫學院院長及高階主管進行拜訪與對話，整個過程中包括與各利益相關團體進行溝通、互動，及徵求他們的意見。事實上，在沒有一個正式公開徵求意見期限的情況下，LCME並不會對醫學院校提出新的期望。有關LCME的這些事實是不能被描述為其認證制度「未能跟上時代步伐」。
2. 昂貴（Expensive）：
該文作者抱怨認證審查過程可長達18個月，且需要醫學院參與的師長與資源都給予了極大的關注。然此毫無疑問的，儘管每所醫學院每八年才被進行一次正式的認證審查，但國會和教育部希望正式的認證審查過程能夠是徹底的，而且是全面的。至於是否有必要聘請顧問協助準備審查，則是由學校自行決定。事實上，憑著LCME要求學校日常持續地監控認證要素 (accreditation elements) 的績效與秘書處定期提供的支援，即使重要的現場實地訪視時間即將到來，也無需聘請昂貴的外部顧問或耗費數十小時追趕資料的蒐集或審查。
LCME秘書處支持委員會的工作，並可為正在接受審查的學校提供支援。由於秘書處不參與認證決定，因此它能夠而且確實為該學校提供機會和資源，以便就認證準則的含義和解釋以及認證過程提供指導。絕大多數的這些都可以免費取得，包括：
3. 反覆無常（Capricious）：
LCME設有多種機制，以確保決策的公平性和一致性。調查訪視團隊委員是該評論文章作者的同儕，將在訪視前、調查訪視報告準備期間及之後，接受團隊秘書的訓練。該秘書是一位經驗豐富的調查訪視團隊委員，並參加年度培訓工作坊。調查訪視後報告會被草擬，並由秘書處兩名成員審查後返回團隊秘書以確保報告完整且清晰，且調查結果符合所引用要素的意圖，並有調查報告中包含的證據所支持。
受訪院長有機會審查調查報告以找出事實上的錯誤，並對訪視過程提出評論。該院長的信件與訪視團隊秘書對該信件的回應，以及調查訪視報告與訪視團隊所有發現的文件，會同時由全體LCME委員審查、討論並投票通過。每年有三次LCME會議，如果有對學校調查報告資訊的解讀與先前的解讀不一致，每一會議在做出決定之前，會收到秘書處的回饋。本著持續品質保證和改進的精神，LCME也收到並處理專門針對會議和時間之間內部一致性的總結報告。
LCME對調查訪視團隊委員及LCME委員均有利益衝突政策和證明程序。與該評論文章中所說的完全相反，這些政策明確禁止現任LCME委員對任何學校提供諮詢。此外，LCME委員也不會對存在或可能存在利益衝突的行動進行投票。
4. 誤導（Misguided）：：
批評LCME認證流程的人士經常聲稱，認證應該著重於成果而非流程。這種一概而論的說法忽略了一個成為醫師的事實：要成為一位醫師需要培養一系列能力，而這些能力遠遠超過了通過筆試所能證明的範疇。儘管LCME會監測醫學生在諸如美國醫師執照考試（United States Medical Licensing Examination, USMLE）的成績和配對率（match rates）等方面的表現，但它也認知到，要持續保證教學品質，並確保醫學生在掌握所需廣泛的知識、技能和行為成果方面取得成功，需要一套明確、穩健的流程架構，而且這套架構必須能夠提前建立。任由醫學生因缺乏支持或學習環境疏於管理而失敗是不可接受的。
《華爾街日報》的評論文章聲稱，學術文獻清楚地表明，沒有證據顯示認證能提升教育或病患的治療結果。然而，唯一被引用來支持此一籠統論斷的文章並沒有得出這樣的結論──相反地，它是對18篇文章的統合分析，這些文章共收集了來自10個國家的1017名受訪者提供的質性資料。相較之下，無可爭議的是，在美國，醫學博士（MD） 課程學生／畢業生要進入醫學教育研究所，必須從LCME認證的醫學教育課程畢業，才能得到USMLE所必須具備的條件，通過取得執照的途徑，並獲得行醫執照。以最具體的方式來說，這顯示執業把關者重視認證在確保醫學教育計畫品質和贏得公眾信任方面所帶來的益處。
LCME於2024年10月8日回應文件旨在維護其在美國和加拿大醫學教育認證領域的公信力，並針對以下幾點進行澄清。
在2023年，澳洲國家衛生從業員申訴專員（National Health Practitioner Ombudsman）Dr. McCausland曾對專科醫師培訓機構的認證相關關鍵流程之審查結果，提出了五個優先改進領域 (5)：
醫師是我們自身職業的守護者。醫療產業的健康發展，以及未來醫師所能提供的醫療服務品質，都取決於我們是否勇於迎接這些認證相關的挑戰 (6)。
筆者認為NYU Langone Dr. Grossman與 Dr. Abramson 在 《華爾街日報》 的撰文指出，目前的醫學院認證體制（特別是 LCME 委員會）已經過時、昂貴且具有誤導性。他們的主要論點包括：1. 流程僵化且阻礙創新, 2. 成本高昂且缺乏透明度, 3. 報告錯誤與缺乏申訴機制, 4. 結果與表現不符。他們認為儘管 NYU 醫學院的學生擁有頂尖的成績與最低的債務負擔，卻仍收到認證機構的「警告」處分，令校方感到不合理。但事實上， LCME回覆文件指出該文章中關於LCME的許多不正確之處，並釐清對於LCME認證流程的諸多誤解。類似的，筆者雖然在參與準備接受 TMAC的認證與實地訪視過程中感到非常勞師動眾、條文煩雜、牽涉廣及眾多單位且問題又一再重複，感到壓力甚大。然而TMAC 的認證準則旨在持續品質改進、確保醫學教育品質，而非惡意刁難。受評學校在準備過程中可隨時請教 TMAC秘書解惑。擔任重責的訪視委員必須避免利益衝突、要接受過集訓，訪視時會遵循標準化流程，並非隨意或帶有偏見。最後TMAC會確保對認證流程和決定的申訴得到公平透明的處理。
TMAC整個認證過程公正、公平且嚴謹。然而考量到21世紀科技快速演變對醫學教育與臨床學習環境的影響，謹期許臺灣醫學教育認證機構能維持高標準的認證制度與持續教育品質的改進。
致謝：筆者對 Dr. Grossman R.I. (紐約大學格羅斯曼醫學院院長) 與Dr. Barzansky B. (LCME 秘書長) 的同意翻譯，謹此致謝。
