新光吳火獅紀念醫院 營養科技術組長
謝宜珊

從三明治回饋到 ADAPT 重新學習聆聽與對話

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  臨床教學裡，給予回饋從來不是件容易的事。話說得直接，擔心學員受挫；說得委婉，又怕真正重要的問題被輕輕帶過。為了安撫內心的拉鋸，有時為了讓對方容易接受，我們會先讚美，再談需要改進之處，最後補句鼓勵。這樣的「三明治回饋」，相信教師們都很熟悉，甚至學員對這對話套路也不陌生。所以當教師開口讚美，學員心理已生起防備：「你真正想告訴我的是什麼？」這讓我思考：我們究竟是處理學習問題？還是處理害怕衝突的焦慮？

   近年ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) 推廣ADAPT回饋模型，包含 Ask、Discuss、Ask、Plan Together 四個步驟：先邀請學員談談看法，再共同討論觀察到的客觀事實，接著詢問學員思考解決方案，最後一起商討下一步的行動計畫。這看似簡單的架構實際使用後，才發現它改變的不只是說話順序，而是教師在對話中的心理位置。過程中不再急著告訴學員「你哪裡做錯」，而是留一點空間留白，讓學員有機會看見自己的學習。這個看似簡單的位置轉變，直到三月在芝加哥經歷極具張力的演練後，我才有了更深的體悟。

  今年三月，我與院內橫跨多個職類的五位夥伴一同遠赴芝加哥，參加 ACGME 的研習。雖然大家的專業背景與臨床經驗各異，但幾天緊密相處，共同經歷高張力的擬真演練，彼此凝聚深刻的戰友情誼。那次的演練，不僅要熟悉模型，全程更是以英語來表達。在臨床情境裡，觀察帶著各種情緒的標準學員與病人間的對話，我須仔細聆聽，努力捕捉他們的眼神、肢體動作與表達的每一細節；同時腦裡同步運作好幾條思緒：現在進行ADAPT哪一步？下一步該問什麼？哪些事情應先釐清？學員沒接收到病人陳述的困難是什麼？要怎麼說才不會像指責？要如何共同擬定出可行、而不是我單方面強加的計畫？

  那是需高度專注、腦中進入多工的處理狀態。然而有趣的是，語言的限制反而迫使我做出最純粹的選擇：專注聆聽。只能先聽；聽清楚，再問；問了之後，再根據對方的回答往下走。那次的經驗讓我赫然發現，平時在熟悉的母語環境裡，我們太擅長一心多用，邊聽邊在心裡盤算著下一句完美的回答，甚至腦中早已演完一齣對話的小劇場。我們以為自己在聽，實際思緒已跳躍，暗自思索著如何把學員引導到預設的標準答案裡。

  我發現，原來「專注聽對方說話」是項需要練習的能力。這份在異鄉的深刻覺察，也跟著我回到了台灣。

   帶著芝加哥的養分，七月我們舉辦了ADAPT 跨職類臨床教師工作坊，邀請來自多家醫院、涵蓋不同醫事職類的臨床教師們一起實作演練。原本預期最難的是提問語氣或架構轉換，但演練展開後，大家才發現三明治法留下的慣性遠比想像中深固。即便演練前已充分理解，一旦開始進行，開口第一句依舊無意識地脫口而出：「你剛才做得很好……」。話一出口，連說話者自己都笑了出來，那不是技巧不熟，而是多年下的回饋反射。

   更令人驚喜的是，演練中展現出各職類特質的視角差異。因養成背景不同，不同職類的教師在觀察學員時，帶有極具特色的專業濾鏡。醫師習慣鎖定臨床決策與診斷邏輯；護理對衛教細節、言語中的同理心與情感交流極為敏銳；其他醫事職類則特別關注資訊傳遞的精確性與醫病溝通的對話細節裡。

  在演練結束反思環節，跨職類視角的碰撞產生了有趣的對話。有教師提到相同職類的關注焦點高度重疊，容易陷入專業技術的細節裡；但因跨職類演練，才驚覺專業間看重的細節差異，正是自己過去最常忽略的地方。這種視角的交會，讓回饋不再只是檢討單一技能，而是拓寬了整體的全人照護視野。然而，演練也暴露了大家的習慣，教師都擅長問問題，但真正卡關的是學員回答不如預期，或沒講到教師心中的關鍵盲點時，空氣中往往出現短暫凝結。就在短暫的沉默裡，教師習慣的教導模式瞬間復辟，忍不住幫忙補充解釋，甚至把標準答案直接灌輸給學員。那一刻的急躁不是不知道步驟，而是積習已久的習慣。我們太急著解決問題，以至於無法等待學員的迷茫停頓下的思考。

  演練後的反思環節，幾位教師留下的真心反思極具重量。有教師表示以前彷彿講得不夠就是不夠盡責，或容易夾雜主觀評判；現在練習單純說出看到的客觀事實，把詮釋與反思的權利留給學員自己。這些真誠的回饋代表著參與的教師並非只是多習得一套工具，而是跨越技巧表象，深刻察覺並審視自己的教學習慣與盲點。這才是教育最核心、也最難能可貴的自我覺察。因此，我將 ADAPT 的四個步驟，解讀為師生之間逐漸靠近的對話：第一個 Ask 是先聽聽學員怎麼看；Discuss 是把彼此看到的放在一起討論，而不是教師單方面宣布答案；第二個 Ask 把主導權再次交回學員：「如果再來一次，你會怎麼做？」；最後才是 Plan Together，一起商量下一步。「共同擬定計畫」看似普通，但它代表著教師不再站在學員的對面給予指令，而是轉過身來與他並肩一起思考下一段路該怎麼走，這也是我最喜歡的部分。

  在芝加哥擬真演練的最後，帶教的Sandi 問我：「在這次的經驗，你認為自己最需要改善的是什麼？」我想並非不流利的英文，或ADAPT步驟不流暢，而是我在演練裡清楚地看見，原來平常我並未專心聆聽。反而是在語言受限、思考毫無餘裕下，只能先聽清楚、再理解、再回應的過程，讓我重塑回饋的認知。比對台美回饋演練的不同，一是在異國環境下須極度專注，精準地把 ADAPT 步驟完成；另一是熟悉的本土環境裡練習放慢節奏。但核心依舊是我們是否真正把注意力放在學習者身上？這也是我最大的收穫。過往，我總以為好的回饋是話說得恰到好處、精闢見血；但經歷了這段跨文化修煉後，我體悟到好的回饋，有時不是教師多麼會說，而是教師願意在關鍵時刻先不說。有些問題教師可直接給答案；但有些關乎臨床思維與自我修正的能力，唯有讓學員親自走過反思覺察的過程，才是深刻的養分。

  回頭審視 ADAPT，它不是另一套高深的回饋技巧，也不是用來取代三明治法的標準答案。它更像是個叩問內心的溫柔提醒：「是想幫助學員思考，還是急著把答案告訴他？」而這個問題，或許比記住 Ask、Discuss、Ask、Plan Together 四個步驟，更值得我們去練習。

  芝加哥研習結束至今，擬真情境裡的對話細節已隨時間淡去，但那份先聽、再想、最後再說的震撼與體悟，我始終銘記在心。或許真正留下的，從來就不是多學會一套模型，而是在下一次面對學員時，我們願意多留些時間，聽聽他真正想說什麼，然後，再一起往下一步走。